FORMULARIO INTERNO DE DENUNCIA FRENTE A DISCRIMINACIÓN, VIOLENCIA Y ACOSO LABORAL EP-EMAPA-A

RG-DSC-CDOTH-SST-15-N714-00

DECLARACIÓN DE VERACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD

Este formulario es de absoluta confidencialidad. Al completar este documento, declaro que toda la información proporcionada es real y verídica, y autorizo el uso de mis datos para la investigación bajo principios de reserva y no revictimización. *La presentación de la denuncia no generará represalias contra la persona denunciante ni contra quien colabore en la investigación.

1. DATOS DEL DENUNCIANTE

Nombres completosN° cédulaCargoUnidadDirecciónDirección del domicilioTeléfono

Contacto de emergencia

NombresCelularParentesco

2. DATOS DEL PRESUNTO AGRESOR/A

Nombres completosCédulasolo si conoceCargoUnidadDirecciónTeléfonosolo si conoce

3. DETALLES DE LOS HECHOS

FechaHoraLugar de los hechos

Tipo de conducta

Acoso laboral Acoso sexual Violencia Discriminación

Frecuencia

Una sola vez Varias veces Continua hasta la fecha

Tiempo de los hechosDescribir desde qué fecha han ocurrido los hechos

Reacción inmediata

Confronté Ignoré Otro

Si marcó Otro, especifique

Testigos

No Sí

¿Cuántos?Nombre testigosUnidadDirecciónCelular de los testigos

Efectos sufridos

Si marcó Otro, especifique

¿Se informó al líder?

Sí No

Cambios situación laboral

Igual Tensa/incómoda Cambio de área

4. RELATO DETALLADO

Descripción de hechos

5. PRUEBAS ADJUNTAS

Tipos de evidencia

Si marcó Otros, especifiqueAdjuntar pruebasEj: «Adjunto 5 capturas de pantalla de chats de fecha…»Adjuntar archivo

6. FORMALIZACIÓN

Declaro haber sido informado sobre la protección de datos personales y otorgo mi consentimiento para su tratamiento bajo condiciones de confidencialidad y resguardo institucional. Con el envío del formulario, ratifico la veracidad de los hechos declarados.

Fecha de entregadd / mm / aaFirmaEscriba su nombre como firma

O suba una imagen de su firma

NOTA: El personal que reciba, custodie o trate información derivada del formulario deberá mantener reserva y confidencialidad de la información recibida.